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【摘要】处于围绝经期女性广泛性焦虑症发病率逐年增高,本文通过对围绝经期广泛性焦虑症的病因病机分析,得出以疏肝养血为总治法,运用理论知识结合临床病案,论述了具体临证组方用药思路。
【关键词】疏肝养血; 围绝经期;广泛性焦虑症
随着现代社会工作生活节奏加快,女性在社会工作及家庭中发挥着越来越重要的作用,其承受的家庭、社会压力也越加突出,妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降,易出现一系列植物神经功能紊乱及精神症状,多发生于45—55岁之间。广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder,GAD) 是焦虑症其中一种亚型,是指一种不能控制的、过度的、广泛的、持续6个月以上焦虑为特点的慢性疾病[1]。临床基本表现是持续性焦虑不安,并有显著的植物神经症状,肌肉紧张及活动不安,发病时伴有口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急与头痛,轻微震颤,坐卧不安,并且入睡困难,往往病程长达6个月或6个月以上[2]。祖国医学对围绝经期GAD无明确的命名,据其病因病机及临床症状,可归属于“郁证”、“百合病”、“脏躁”等情志病范畴。田军彪教授从事中医临床、教学工作30余年,对妇女围绝经期广泛性焦虑症的诊治有其独到见解,认为从肝入手,兼顾心脾,疏肝同时滋养阴血乃治疗大法,临床也取得较满意的效果,笔者有幸随师实践,在跟师学习过程中,聆听吾师教诲,阅读与此病有关的中医古籍文献,对围绝经期广泛性焦虑症的中医药治疗有了深一步认识,受益匪浅,现将其经验介绍如下。
1.病机认识
1.1肝的生理病理特点及与发病的关系
祖国医学中最早关于情志病的描述源于《内经》提到“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”,“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”,“五脏安定,血脉和利,精神乃居”,人的精神情志正常与否,取决于五脏各司其职,五脏生理功能正常运行,则情志条畅。
肝属木为刚脏,主疏泄、藏血,主生主动,喜条达恶抑郁,调畅情志,肝气调畅,藏血充足,魂随神往,魂的功能便可正常发挥,故肝脏在条畅情志,气血津液运行方面发挥重要作用。清代周学海在《读医随笔》中说到:“肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也”;《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒”;以上论述说明全身气机之升降,依赖于肝的疏泄,气机运行畅通,则精血津液方可运行输布周身,情志方可畅达。《王梦英医案》论述:“肝主一身之气,七情之病必由肝起”,若肝之疏泄功能失职,肝气郁结,则可导致心情抑郁,悲忧善哭,兴趣减少等;若肝郁化火则致肝火上逆,热扰心神,则可出现烦躁易怒,不寐,心悸,胸腑烦热等。肝气郁结,气血运行不畅,可出现局部疼、麻、胀等表现,故肝的生理病理变化与情志病的发生发展密切相关。
1.2 围绝经期发病特点
随着社会快速发展,女性在工作及生活中压力越来越大,围绝经期女性广泛性焦虑症的发病率逐年升高,广泛性焦虑症的主要临床表现为: 烦躁易怒、坐卧不安、胸闷喜太息、胁肋胀满、失眠健忘、心悸怔忡、肢体麻木震颤、口苦、口干咽燥、头晕、头痛、目赤耳鸣等诸多症状[3]。田师认为,治病需溯本逐源,方可提纲挈领。《素问·上古天真论》曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”;《景岳全书·血证》曰:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已”。《冯氏锦囊秘录》言:“气之根,肾中之真阳也;血之根,肾中之真阴也”。由上述经典医语可知,处于围绝经期的妇女,肾气渐亏,天癸正竭,冲任虚损,精血亏虚,阴阳失和,从而使脏腑气血失衡、功能失调而易发为情志病,因气之根乃阳,血之根乃阴,故阴阳失和即气血失和。
加之女性善郁易怒,如《素问·本病论》说:“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也”。可知,情志病可进一步损伤肝脏。肝脏阴虚,肝气亢盛或郁结日久化火,火最伤津耗气,津血同源,暗耗阴血致使肝阴不足进一步加重,阴血亏耗,则魂无以依附,肝血虚耗,肝不藏魂,致使魂不安,扰动心神,心主血脉,血虚最易累及心,久病心失所养,正如《素问·举痛论》所说“心无所倚,神无所归,虑无所定”,临床可引起不寐、心悸、心前区不适等交感神经症状。阴血亏虚,致使肝气无以生化,肝气虚,失于疏泄,则可出现过度紧张、提心吊胆等临床表现,正如《灵枢·本神》谓:“肝气虚则恐,实则怒”,根据五脏相生相克,肝气郁结或肝血虚,则可母病及子,累及脾脏,《黄帝内经》说到: “风气大来,木之胜也,土湿受邪,脾病生焉”[4],脾主生血及运化,肝气的正常运行需依赖脾的运化,脾运健旺,生血有源,使肝血濡润,相火得治,肝气条达[5],而肝血亏虚,累及脾脏,脾运化失职,生血无源,继而加重肝脏气血亏虚。综上所述,围绝经期广泛性焦虑症乃肝肾阴虚,气血失和,肝气郁结,日久化火,累及心脾的情志类疾病。
2.治法
疏肝养血,兼顾心脾
田师认为,围绝经期广泛性焦虑症的形成是一个较长的病理过程,常涉及肝、肾、心、脾多个脏腑,此病多以虚实夹杂为主,故根据其病机,治法当以疏肝养血,虚实兼顾,初病,大多以实证为主,“初病而气结者,宜顺宜开”,以疏肝理气为主,佐以养阴血,临床多采用丹栀逍遥散加减治疗。丹栀逍遥散最早源于《太平惠民和剂局方》,由当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、牡丹皮、栀子、生姜、薄荷、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁,使肝气条达为君药。当归养血和血,白芍养血敛阴、柔肝缓急,归芍与柴胡同用,补肝体而助肝用,共为臣药。白术、茯苓、甘草益气健脾,实土以御木,使营血生化有源而为佐药。生姜温运和中、辛散达郁。薄荷疏散郁遏之气、透达肝经郁热。牡丹皮清热凉血,栀子清肝泄热,导热下行,共奏疏肝清热、养血健脾之效。根据现代药理及实验研究发现,丹扼逍遥散有抗炎、抗抑郁、抗焦虑等中枢抑制的作用[6]。
李用粹《证治汇补·郁证》曰 :“郁病虽多皆因气不周流,法当顺气为先,开提为次,至于降火、化痰、消积,犹当分多少治之”。对于肝气郁结者,田师临床善用柴胡、枳实、枳壳、合欢皮、香附等疏肝解郁行气;肝郁化热者,善用黄芩、黄连、夏枯草、栀子、丹皮、川楝子等清肝泻火、除烦;火热暗耗阴血,致血虚、血瘀者,善用当归、生地、白芍、郁金活血化瘀,养血柔肝,其中当归芳香,味甘,行气缓急,是治疗肝郁血虚的要药;肝旺克脾土,影响脾运化及生血者,在疏肝养血同时兼顾脾土,善用茯苓、白术、薏苡仁健脾除湿,使气血有源,肝火亢盛,上扰心神者,善用龙骨、牡蛎重镇安神,炒酸枣仁、首乌藤、浮小麦养心安神。纵观田师治疗围绝经期广泛性焦虑症,本着“泻其有余,补其不足,调其虚实”的原则,初病以疏肝理气为主,而非急于滋补肝肾,以防滋腻,妨碍气血运行,致使气血运行不畅,反而加重此病,病久化热、耗血、伤脾,疏肝理气同时,清热养血、健脾安神,以调气机为主,用药轻灵,不失辩证,正如叶天士所说“治郁不重在攻补,而在于用苦泻热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宜通而不拔苗助长”。
4.病案举例
医案一 马某,女,55岁,农民。2017年02月09日就诊。主诉烦躁易怒伴嗳气10月余。平素易怒,心烦,坐立不安,饭后易嗳气,每遇情绪急躁后出现嗳气加重,偶有头晕,善太息,胸胁部憋闷,自觉后背及胸胁部胀痛、时有冷风外冒感,平素对其它事物兴趣下降,偶有夜寐不佳,二便调,舌质暗红,苔薄黄微腻,脉弦滑。西医诊断为:广泛性焦虑症。中医诊断为郁病,辩证为肝郁化火,耗伤阴血。中药处方:柴胡15 g,当归12 g,生白芍15 g,枳实9 g,香附9 g,川楝子15 g,夏枯草20 g,石菖蒲15 g,茵陈15 g,茯苓15 g,旋复花9 g,煅赭石20 g,桂枝12 g,炒麦芽20 g,首乌藤15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服。
2诊:2017年02月16日复诊,患者诉服药7付后脾气急躁有所缓解,嗳气、头晕好转,后背及胸胁两侧冒冷风基本消失,两侧胸胁部胀痛好转,出现食后胃部胀满不适,口干,故去桂枝、夏枯草、旋复花、煅赭石,加苦杏仁6 g,莱菔子15 g,麦冬15 g,芦根15 g消食除胀,生津止渴。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服。
3诊:2017年02月23日再诊,患者嗳气、两侧胸胁部胀痛症状基本消失,脾气急躁、夜寐差明显好转,夜间可入睡5小时左右,去川楝子、芦根,予炒酸枣仁20 g,7剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服。加强养心安神功效,后患者基本痊愈。
按:田师认为,肝乃将军之官,性喜条达,主调畅气机,患者中年女性,天癸竭,冲任二脉衰微,肝血不足,无以滋养肝气,日久化火伤肝,故见恼怒,肝失条畅,气机升降失衡,横逆犯胃,胃气失降,逆气动膈,故发嗳气;肝失条达气机不利,气阻络痹,故发为胸胁胀痛。气郁日久,则气血运行不畅,瘀血渐生,亦致瘀血胁痛。遵《内经》“木郁达之”之旨,治宜疏肝理气养血。方中以柴胡疏肝解郁为君药;香附理气疏肝而止痛,当归养血活血,二药相合,助柴胡以解肝经之郁滞,枳实行气消积除痞,共为臣药;佐以川楝子疏肝泄热,夏枯草清肝泻火,散结止痛,旋复花、煅赭石降逆平冲,茵陈、茯苓、健脾除湿,石菖蒲化痰开窍,桂枝温通经脉,芍药养血柔肝,缓急止痛;甘草调和诸药,为使药。诸药相合,共奏疏肝清热、养血止痛之功。
医案二 李某,女,49岁,退休工人。2017年04月12日就诊。主诉心烦易怒伴失眠2年,加重3个月。患者自诉2年前因与家人争吵后出现脾气急躁,易怒,伴夜间入睡困难,醒后难以入睡,近3月来夜间仅能入睡2小时左右,偶有胸部憋闷,伴心悸,耳鸣,食欲不佳,二便可,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细数。既往病史:高脂血症。西医诊断:广泛性焦虑症。中医诊断:郁病,辩证为肝郁化热,阴血亏虚。方药组成:柴胡15 g,合欢皮15 g,当归12 g,白芍15 g, 地黄15 g,杜仲15 g,黄连 6 g,莲子心6 g,茵陈5 g,夏枯草15 g,清半夏12 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,炒酸枣仁20 g,麸炒枳实9 g,丹参15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服。
2诊:2017年04月19日复诊,患者服药7付后诉睡眠质量好转,仍有入睡困难,但可入睡4小时左右,心烦、心悸稍有好转,仍有耳鸣,诉出现胃脘部憋胀,去地黄、莲子心,加麸炒白术9 g,茯苓15 g,炒麦芽15 g以益气和胃健脾。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服。
3诊:2017年04月26日复诊,患者服药14付后诉心悸、胸部憋闷明显减轻,入睡困难明显好转,可入睡5小时左右,仍有耳鸣,胃脘部憋胀感明显缓解,去丹参、麸炒枳实、清半夏,加女贞子15 g,墨旱莲15 g,增加滋补肝肾功效,因患者诸症稳定,故给予14剂,水煎服,每日1剂,分早晚各1次温服,后症状基本消失。
腾讯二八杠下载 按:正常人的睡眠机制,《灵枢·口问》曰: “阳气尽阴气盛,则目瞑; 阴气尽而阳气盛,则寤矣。阴阳按时充盛交接,是人们正常睡眠的保障,《类证治裁》总结道: “不寐者,病在阳不交阴也。”阴阳气血的正常运行规律被打乱,是导致不寐发生的基本原因,肝失疏泄,情志失调,气血运行紊乱,魂不守舍,则可发生不寐。本案患者因与家人争吵大怒后长期情志不遂,肝气郁结,肝郁化火,故易怒,暗耗阴血,加之素体阴虚,阴不制阳,虚火扰动心神,故心烦易怒、不寐。少阳胆经分支循行入耳中,与肝经互为表里,肝胆之虚火上扰耳窍故发为耳鸣,舌质暗红,苔黄腻,脉弦细数均为肝郁化火,上扰清窍,暗耗阴血之象。方中柴胡、合欢皮疏肝解郁理气为君药,当归、生地、白芍滋阴养血安神为臣药,佐以黄连、清半夏、茵陈清利湿热,夏枯草、莲子心淸泻心肝火,杜仲滋补肝肾,龙骨、牡蛎、炒酸枣仁养心安神,丹参清心除烦,炙甘草清热兼调和诸药为使药,共奏疏肝清热,养血安神之效。

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